Questions/réponses pour la santé — Révision BTS Assurance

Questions/réponses pour la santé — Révision BTS Assurance

Préparation aux oraux en gestion de sinistre et en développement commercial du BTS Assurance. Nous allons voir différentes questions sur l’assurance santé.

Peut-on résilier un contrat santé avec la loi Hamon ?

ATTENTION !!!!!!!! il est impossible de résilier un contrat santé avec la loi Hamon

Quelle est différence entre une complémentaire et une mutuelle ?

La complémentaire santé intervient donc en complément de l’assurance maladie couvrant totalement ou partiellement les frais de santé restant à la charge de l’assuré.

Les mutuelles sont des personnes morales. Elle sont à but non lucratif et régit par le code la mutualité.

Les mutuelles se caractérisent aussi par leur fonctionnement, elles n’ont pas d’actionnaires et les représentants sont élus par les adhérents.

Contrairement aux assurances santé qui est soumise aux « codes des assurances » et qui a elle un but commercial.

Est-ce qu’un assureur a le droit de résilier un contrat santé à la suite d’une réalisation de risque trop important ?

Non, il n’a pas le droit, car selon l’article 6 de la loi Évin « l’assureur ne peut n’y modifier les garanties pour limite d’âge ni après un sinistre.

Comment un assuré peut-il résilier une complémentaire ?

L’assuré peut résilier à l’expiration du délai d’un an en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à l’assureur avec un préavis de 2 mois avant la date d’échéance.

L’assuré peut utiliser la loi Châtel : chaque année, l’assureur doit rappeler la date limite de résiliation à son assureur. Ce rappel se fait avec l’envoi de l’avis d’échéance. Si cet avis d’échéance est adressé moins de 15 jours avant la date limite de résiliation alors l’assuré dispose de 20 jours à compter de la date d’envoi pour résilier. Si l’avis d’échéance n’est pas transmis alors l’assuré peut résilier à tout moment. (L113-15 CA)

En cas d’augmentation de la cotisation annuelle supérieure à la variation de l’indice

À quoi sert une complémentaire santé ?

L’assurance complémentaire permet de prendre en charge les dépenses non remboursées par le régime obligatoire, soit le ticket modérateur (TM). Elle verse un complément de prestation pour les frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation.

Quels sont les deux types moyens de souscriptions existantes ?

Nous avons la façon individuelle et la façon collective par l’intermédiaire d’une entreprise.

La complémentaire, est-elle obligatoire ?

Depuis 2016, il y a une obligation pour les entreprises d’avoir une complémentaire santé rattachée à l’entreprise grâce à l’Ani (accord national interprofessionnel) c’est-à-dire que l’employeur finance à hauteur de 50 % et l’autre parti est financé par le salarié.

Quel organisme peut vendre des contrats de complémentaire santé ?

Tout d’abord, nous retrouvons les mutuelles, il existe 3 catégories de mutuelles : mutuelle professionnelle (hôpitaux), mutuelle de fonctionnaires (MGEN) et la mutuelle interprofessionnelle (plusieurs professions)

Ensuite, nous avons les sociétés d’assurance, elles regroupent les Sociétés anonymes (SA) d’assurance et les sociétés d’assurance mutuelle comme la MAAF, Matmut, GMF…

Est-ce qu’il y a une limite d’âge pour souscrire une complémentaire santé ?

Oui, il y a une limite d’âge pour les contrats classiques. La tranche d’âge est entre 18 et 70 ans. Avant 18 ans, les enfants sont sur la complémentaire de leurs parents.

Après 70 ans, il est toujours possible de souscrire une complémentaire dit “senior”, mais elle sera beaucoup plus chère.

Quelles sont les étapes de la souscription d’un contrat ?

La première étape est l’information préalable, il faut cerner les besoins du client. L’assureur doit remettre une fiche indiquant le montant et les garanties.

La seconde étape est la proposition d’assurance. Selon l’article L113-2 du code des assurances, “l’assuré est obligé de répondre afin d’apprécier les risques que prend l’assureur. L’assuré à l’obligation d’effectuer une vraie déclaration sinon il s’expose à des sanctions prévues dans l’article L113-8 et L113-9 du code des assurances.

La dernière étape est la signature du contrat. Lors de la signature, l’assuré soit remit à l’assuré un exemplaire des conditions particulières ainsi que les conditions générales. Une fois la signature l’assuré à un engagement auprès de l’assureur.

Qu’est-ce que l’assurance complémentaire ne rembourse pas ?

La complémentaire santé ne prend pas en charge.

La participation forfaitaire pour les consultations (1 €) et les médicaments (0,5 €)

La majoration due au non-respect du parcours de soins coordonné (PSC)

Les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport

Vous savez maintenant répondre à différentes questions dans le domaine de la santé. Il est possible que certains cas, les questions sur la santé peuvent être différentes.

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