Assurance complémentaire ou mutuelle ?

Assurance complémentaire ou mutuelle ?

Nous allons voir dans cet article s’il faut dire assurance complémentaire ou mutuelle. Quelle est la bonne dénomination ? Comme nous l’avons vu dans un précédent article, l’assurance-maladie ne rembourse pas en totalité les frais de santé. C’est pour cela qu’il est important d’avoir une assurance permettant de couvrir la partie non remboursée par la sécurité sociale.

La partie non remboursée peut-être le ticket modérateur ou encore le dépassement d’honoraires… Certaines dépenses de santé sont très peu remboursées par la sécurité sociale.

Par exemple l’optique d’où l’importance d’avoir une assurance complémentant la sécurité sociale !!!

Quelles sont les différences et similarités entre les mutuelles et les complémentaires santé ?

Dans le langage courant, il est fréquent d’utiliser la mutuelle santé pour désigner une complémentaire santé. Il s’agit ici d’une confusion entre le statut de l’organisme assureur et le produit commercialisé, c’est-à-dire une assurance santé.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

Tout d’abord, il est bon de préciser que l’on parle d’assurance santé ou de complémentaire santé lorsque celle-ci est proposée par différents types d’organismes d’assurances pouvant être :

  • Une compagnie d’assurance (entreprise anonyme d’assurance régies par le code des assurances) cherche le profit comme les compagnies Allianz, Axa, Generali… Elles représentent environ 31 % du marché de la complémentaire santé.
  • Des institutions de prévoyance (IP) régies par le Code de la Sécurité sociale. Ce sont des personnes morales à but non lucratif. Elles sont surtout présentes en santé collective et en prévoyance collective pour les salaires en entreprise.

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

La mutuelle (régis par le code de la mutualité) est une société à but non lucratif. Les membres peuvent participer à l’Assemblée générale et élire un Conseil d’Administration. Les fonds de ce genre de société proviennent des cotisations des membres. L’adhésion à une mutuelle se concrétise par la signature d’un bulletin d’adhésion au règlement de la mutuelle et non à un contrat individuel comme pour les sociétés anonymes d’assurances.

Les mutuelles représentent environ 51 % du marché.

Attention à la confusion : le mot « mutuelle “est protégé par la loi et réservé aux seules mutuelles du Code de la Mutualité. Tout usage frauduleux est puni d’une amende ».

Quels sont les points communs ?

La mutuelle et la complémentaire santé ont tous les deux pour but de venir compléter en partie ou en totalité les remboursements de la Sécurité sociale.

Elles sont toutes les deux contrôlées par l’Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles. (ACAM)

La complémentaire santé regroupe les assurances santé, les mutuelles et les institutions de prévoyance.

Quelles sont les différentes formules en termes de complémentaire santé ?

En France, les complémentaires santé ne financent que 14 % de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) contre 76 % pour la sécurité sociale.

Les complémentaires santé proposent des forfaits en particulier pour les frais coûteux — peu ou pas pris en charge par la Sécurité sociale — tels que les soins dentaires, l’optique ou les prothèses auditives, mais aussi des forfaits de médecine douce.

Il existe deux cas de figure :

1) vous êtes salarié dans une entreprise ; dans ce cas de figure, l’ensemble des salariés de l’entreprise bénéficient d’une complémentaire les couvrant au minima que toute entreprise est obligée de proposer à ces salariés selon l’Accord national interprofessionnel (ANI). Grâce à l’ANI, votre employeur prend en charge 50 % du montant de la prime ou cotisation de la complémentaire santé. Les 50 % restant sont directement déduit de votre salaire. Si les garanties de votre contrat collectif ne vous conviennent pas, il est tout à fait possible d’augmenter les plafonds de remboursement en souscrivant une sur complémentaire.

2) Vous bénéficiez de la complémentaire de vos parents ou de votre conjoint.

Si vous n’êtes dans aucun de ces cas, il est indispensable de souscrire un contrat complémentaire santé individuelle, pour vous prémunir a minima contre les principaux risques financiers liés à votre santé, à commencer par l’hospitalisation, le plus imprévisible et le plus coûteux.

La complémentaire santé individuelle a un coût plus conséquent que les complémentaires santés collectives proposées par les entreprises. Le prix d’une complémentaire santé individuelle débute à partir de 20 €/mois contre environs 10 €/mois pour un contrat collectif.

Avec ces 20 €/mois, vous aurez les garanties de base comme la prise en charge à 100 % de la base de remboursement pour les consultations par exemple. Donc, pour une consultation chez un médecin à 25 €, vous n’aurez aucun reste à charge mise à part la participation forfaitaire d’1 € pour les consultations et 0,5 € pour les boîtes de médicament.

Cependant cette garantie ne prendra pas en charge les dépassements d’honoraires, les frais optiques, les appareils auditifs et les frais dentaires. (par exemple la pose d’une couronne)

Quelles sont les alternatives en cas de faibles revenus ?

Il existe deux possibilités qui sont la CMU-C et l’ACS :

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une protection complémentaire santé gratuite (y compris à l’hôpital). Elle s’attribue sous conditions de résidence et de ressources. Pour la demander, un dossier est à constituer (formulaires et justificatifs). Une fois attribuée, la CMU-C est accordée pour un an. Le renouvellement doit être demandé chaque année. Vos dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale donc vous n’aurez pas à payer la participation forfaitaire d’un montant de 1 €. De plus, la CMU-C inclut des forfaits de prise en charge pour vos soins dentaires, vos lunettes, vos prothèses auditives…

Concrètement, pour faciliter votre accès aux soins, vous ne payez pas directement vos dépenses de santé. Il s’agit de la dispense d’avance des frais.

Comment faire pour y avoir droit ?

Il faut remplir 3 conditions :

1— Résider en France de manière régulière

Il faut avoir la nationalité française ou être titulaire d’un titre de séjour ou bien avoir entamé des démarches pour obtenir un titre de séjour.

2— Résider en France de manière stable

Il faut résider en France métropolitaine ou en Guadeloupe, Guyane, à la Martinique, à la Réunion, à Saint-Barthélemy ou à Saint-Martin, de manière ininterrompue depuis plus de trois mois. Il existe des cas particuliers.

3 –Avoir des ressources inférieures à un plafond

Les ressources prises en compte sont celles des douze derniers mois. Le plafond de ressources varie selon le lieu de résidence et la composition du foyer.

Tableau des plafonds pour la CMU

Plafonds de la CMU

L’Aide au paiement d’une Assurance Complémentaire Santé (ACS) est réservée aux personnes dont:

  • les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C est une aide financière pour payer une complémentaire santé.

Elle vous donne droit, durant un an, à une aide financière pour payer votre contrat de complémentaire santé. Concrètement, cette aide vous permet de réduire, et dans certains cas de prendre en charge totalement, le montant de votre cotisation annuelle.

De plus, vous bénéficiez des tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s’il pratique des honoraires libres (professionnels en ‘secteur 2’).

Tout comme la CMU-C vous n’aurez pas à payer la participation forfaitaire d’un montant d’1 €.

Cette aide est accordée à chaque membre de votre famille. Le montant accordé varie en fonction de l’âge du bénéficiaire.

Tableau aide ACS

Tableau aide ACS

N’hésitez pas à vous adresser à votre caisse d’assurance-maladie. Des aides supplémentaires peuvent être accordées par les caisses d’assurance-maladie.

Ces aides vont vous permettre de réduire le montant restant à votre charge sur le prix du contrat,

Contrairement à une assurance automobile, votre assurance complémentaire santé est susceptible d’augmenter comme votre âge.

Tous les assureurs vont augmenter les cotisations ou primes d’assurance, mais pas au même rythme.

Il est impossible de le savoir à l’avance, mais pensez à utiliser des comparateurs. Cela permet de voir ce que fait la concurrence et pouvoir ainsi, faire jouer la concurrence. Faire jouer la concurrence permet de baisser le montant de votre complémentaire santé.

Vous savez désormais comment fonctionne l’assurance complémentaire santé.

N’oubliez pas que vous avez la possibilité de recevoir des questionnaires de révision en appuyant sur le bouton ci-dessous.

Recevez une notification lors des nouveaux articles, vous pouvez enregistrer votre adresse e-mail ci-dessous.