Votre employeur vous a affilié à la mutuelle d’entreprise, vous n’avez rien choisi, et le devis du dentiste ou de l’opticien vient de vous montrer ce qu’elle ne couvre pas. C’est souvent à ce moment qu’arrive la proposition d’une surcomplémentaire santé, ou surmutuelle. Parfois c’est une bonne affaire. Bien plus souvent, c’est une cotisation qui ne remboursera presque rien, parce que le produit a des limites que personne ne détaille à la vente.
Un troisième étage, après la mutuelle d’entreprise
Le contrat collectif obligatoire est souvent calé sur le panier minimal imposé à l’employeur. Il rembourse correctement le médecin de secteur 1 et l’hôpital en chambre double, beaucoup moins l’implant dentaire, les verres progressifs ou le chirurgien qui facture le double du tarif conventionnel. Notre article sur la mutuelle d’entreprise obligatoire détaille ce que l’employeur est tenu de financer, et rien de plus.
Pour chaque soin, le remboursement suit un ordre fixe. L’Assurance Maladie paie d’abord sa part, calculée sur la base de remboursement. La complémentaire de base prend ensuite le ticket modérateur et, selon le contrat, une partie des dépassements. La surcomplémentaire passe en dernier, sur ce qui reste, et seulement sur les postes qu’elle garantit : dépassements d’honoraires des spécialistes et des chirurgiens, optique hors panier 100 % santé, dentaire prothétique et implantologie, chambre particulière, médecines douces.
Individuelle ou collective
La version individuelle se souscrit auprès de n’importe quel organisme, mutuelle, institution de prévoyance ou société d’assurance, sans lien avec l’assureur de votre contrat de base. Vous choisissez le niveau et vous pouvez la résilier sans toucher à la mutuelle d’entreprise. C’est la plus souple. C’est aussi la plus pénible à gérer.
La raison tient à la télétransmission. L’échange automatique de décomptes avec l’Assurance Maladie ne fonctionne que pour un seul organisme par assuré, et cet organisme est votre mutuelle de base. La surcomplémentaire ne reçoit rien de la caisse : pour être remboursé, il faut lui envoyer le décompte de la complémentaire de base et la facture du soin, poste par poste, à chaque fois. Certains organismes ont mis en place une liaison entre eux, mais elle reste l’exception. Sans elle, une part des remboursements se perd dans les envois oubliés et les délais s’allongent de plusieurs semaines. Posez la question avant de signer.
La version collective est proposée par l’employeur, en général chez l’assureur du régime obligatoire, sous forme d’une ou plusieurs options facultatives. Les deux niveaux sont alors traités en une seule opération, à un tarif de groupe négocié pour tout l’effectif. La contrepartie : c’est l’option de l’entreprise ou rien. Comme le rappelle la fiche « Peut-on refuser la mutuelle ou la prévoyance de son entreprise ? » de Service-Public, les cas de dispense ne visent que le régime obligatoire ; une option facultative se refuse librement.
Côté prix, une surcomplémentaire individuelle se situe couramment entre 10 et 40 € par mois par personne, davantage pour les formules qui montent à 300 ou 400 % de la base sur les honoraires. Les options collectives sont en général moins chères à garanties comparables. Dans les deux cas, c’est la cotisation annuelle, pas le pourcentage affiché, qu’il faudra confronter à vos dépenses.
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Les plafonds qu’elle ne franchira pas
Trois règles bornent le produit, et elles expliquent l’essentiel des déceptions.
La première est le principe indemnitaire. Sécurité sociale, complémentaire et surcomplémentaire additionnées ne peuvent pas rembourser plus que ce que vous avez payé. Deux contrats à 200 % de la base ne font pas 400 % : ils se partagent, dans l’ordre, une facture plafonnée par le prix du soin. Empiler des garanties généreuses sur un poste où vous dépensez peu ne rapporte rien, à part une cotisation. Le mécanisme est détaillé dans notre article sur le principe indemnitaire en assurance.
La deuxième est la plus ignorée. Le cahier des charges du contrat responsable ne concerne pas que la mutuelle de base : il s’impose à chaque contrat qui veut ce statut, surcomplémentaire comprise, et la quasi-totalité des surcomplémentaires du marché sont responsables. Ses limites ne se cumulent pas d’un contrat à l’autre. Chez un médecin non adhérent à l’OPTAM, la prise en charge des dépassements est limitée à 100 % de la base de remboursement, et inférieure d’au moins 20 points à celle prévue pour les médecins adhérents. Si votre mutuelle de base rembourse déjà 100 % de la base sur ce poste, la surcomplémentaire ne peut rien ajouter. Les montures sont plafonnées à 100 € par équipement, tous contrats responsables confondus, hors panier 100 % santé. Enfin, la majoration du ticket modérateur et les dépassements liés au non-respect du parcours de soins restent exclus.
Ces plafonds sont fixés par le Code de la sécurité sociale et rappelés sur la fiche « Couverture maladie complémentaire (mutuelle) » de Service-Public. Le statut OPTAM du médecin, qui commande la première limite, est expliqué dans notre cours sur l’OPTAM et l’OPTAM-CO.
La troisième règle vise la participation forfaitaire de 2 € sur chaque consultation et acte de biologie, et les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, chacune plafonnée à 50 € par an. Aucun contrat responsable ne peut les rembourser, à aucun étage. Une surcomplémentaire qui promet de le faire est soit non responsable, soit mal décrite.
Pour franchir ces plafonds, il existe des surcomplémentaires non responsables, qui remboursent par exemple les dépassements d’un chirurgien non OPTAM au-delà de 100 % de la base, ou une monture au-delà de 100 €. Elles supportent une taxe de solidarité additionnelle de 20,27 % de la cotisation, contre 13,27 % pour un contrat responsable et solidaire, soit sept points répercutés dans la prime. Elles sont rares, chères, et n’ont de sens que pour quelqu’un qui consulte régulièrement des praticiens hors OPTAM à honoraires élevés.
| Poste | Panier minimal de la mutuelle d’entreprise | Ce qu’ajoute une surcomplémentaire responsable | Ce qu’elle ne peut pas faire |
|---|---|---|---|
| Consultation spécialiste OPTAM, dépassement de 40 € | Ticket modérateur seulement | Tout ou partie du dépassement, dans la limite de son pourcentage | Dépasser la dépense réelle |
| Chirurgien non OPTAM, dépassement de 600 € | Ticket modérateur, souvent 100 % de la base | Rien si la base couvre déjà 100 % de la base de remboursement | Franchir le plafond de 100 % de la base sans contrat non responsable |
| Couronne céramique hors panier 100 % santé | 125 % de la base de remboursement | Complément jusqu’à son propre plafond, souvent 300 à 400 % | Rembourser la couronne 100 % santé, déjà intégralement couverte |
| Verres progressifs hors panier 100 % santé | Forfait minimal selon la correction | Complément sur les verres, dans la limite des plafonds réglementaires | Rembourser la monture au-delà de 100 € au total |
| Chambre particulière, 80 € par nuit | Rien dans le panier minimal | Un forfait par nuit, souvent 50 à 100 € | Payer une chambre non demandée par écrit |
| Ostéopathie, 60 € la séance | Rien | Un forfait annuel, quelques séances | Rembourser un praticien non reconnu par le contrat |
Le calcul à faire avant de signer
Le seul calcul qui vaille est rétrospectif. Ouvrez l’espace en ligne de votre mutuelle de base et reprenez les décomptes des douze derniers mois. Additionnez ce qui est resté à votre charge, poste par poste, en écartant ce qu’aucun contrat responsable ne remboursera : participation forfaitaire, franchises, médicaments non remboursés, dépassements non OPTAM au-delà de 100 % de la base. Gardez seulement la part que la surcomplémentaire envisagée couvrirait vraiment, en lisant son tableau de garanties ligne par ligne, puis comparez ce total à douze mois de cotisation.
À 25 € par mois, le contrat coûte 300 € par an. Il faut donc au moins 300 € de restes à charge remboursables par lui, chaque année, pour simplement rentrer dans vos frais.
Si le résultat est négatif deux années de suite, le contrat vous coûte plus qu’il ne rembourse. C’est le cas le plus courant pour un salarié seul, en bonne santé, sans lunettes et sans travaux dentaires en vue. S’il est nettement positif, restent deux questions : la dépense va-t-elle se reproduire, et peut-on obtenir le même remboursement pour moins cher ?
La réponse à la seconde est souvent oui. Beaucoup de régimes d’entreprise comportent des options de niveau supérieur, payées par le salarié, qui relèvent directement les garanties du contrat de base. Passer de la formule socle à la formule intermédiaire coûte souvent moins cher qu’une surcomplémentaire externe, sans second interlocuteur, sans envoi de décomptes, sans nouveau délai de carence. C’est la première question à poser au service des ressources humaines. Même logique en individuel : changer de formule chez le même organisme est presque toujours plus simple qu’ajouter un contrat.
Pour la famille, la cotisation suit le nombre de personnes couvertes. Si votre conjoint a son propre régime collectif, comparez d’abord les deux tableaux de garanties : rattacher les enfants au contrat le mieux doté règle parfois le problème sans rien payer de plus. Le dentaire des enfants est souvent le poste déclencheur, et notre simulateur de remboursement dentaire chiffre ce qui reste après la base. Pour lire correctement les pourcentages, notre guide du tableau de garanties et des 100 % ou 200 % BR évite les contresens classiques.
Qui y gagne, qui y perd
Le profil gagnant type est le salarié au panier minimal qui a des prothèses dentaires en vue. Deux couronnes hors panier 100 % santé ou un implant représentent facilement 1 500 à 3 000 € de reste à charge avec une base à 125 %. Une surcomplémentaire à 300 ou 400 % de la base, souscrite assez tôt pour que la carence soit écoulée, peut en absorber une grande partie et se rembourser dès la première année.
Le porteur de verres progressifs renouvelés régulièrement y trouve aussi son compte : hors 100 % santé, le panier minimal ne verse qu’un forfait modeste, et le complément sur les verres est réel. Sur la monture, en revanche, rien ne bouge au-delà de 100 €. Même raisonnement pour le patient suivi par des spécialistes OPTAM en secteur 2, dont les dépassements réguliers ne sont pris qu’en partie par la base : la surcomplémentaire complète jusqu’à son propre pourcentage, et le contrat responsable ne l’en empêche pas tant que le médecin est adhérent. Dernier cas, la chambre particulière lors d’une hospitalisation programmée, quand le régime d’entreprise ne prévoit aucun forfait sur ce poste.
À l’inverse, c’est de l’argent perdu pour le salarié dont le régime dépasse déjà le panier minimal, avec 200 % ou plus sur les honoraires et un bon forfait dentaire : le troisième étage n’a presque rien à rembourser. Perdu aussi pour celui qui consulte surtout des praticiens non OPTAM, puisque le plafond de 100 % de la base neutralise le contrat responsable sur ce poste et que le non responsable coûte cher.
Reste celui qui n’a eu aucun reste à charge notable l’an passé et souscrit par précaution. Les gros aléas, l’hospitalisation lourde en tête, sont déjà pris à 100 % du tarif par la Sécurité sociale et le panier minimal. La prudence coûte ici plus cher que le risque couvert.
Le cadre général, qui commande tout ce qui précède, est développé dans notre article sur le contrat responsable et solidaire. Avant toute signature, faites-vous confirmer par écrit que le contrat est responsable, comment se font les remboursements, et qu’aucune option de votre régime ne rend ce second contrat inutile.
