要約
| 📖 セクション | 説明 |
|---|---|
| 🏛 社会保障の仕組み | 制度は国民の連帯に基づいており、保険料が医療サービスの費用を賄う仕組みであることを説明します。 |
| 🩺 医療給付の償還対象 | 健康保険がカバーするさまざまな給付内容（診察、医薬品、入院など）を詳細に説明します。 |
| 🚑 医療相談 | 連携されたケアの経路と受診した医師の種類に基づき、一部償還される診察について説明します。 |
| 💊 医薬品 | 医薬品を重要度に応じて種類別に分類し、償還率は15%から100%まで異なることを説明します。 |
| 🏥 入院 | 入院費用は最大80%までカバーされ、特定条件下で高額医療について例外もあります。 |
| 🚖 その他の償還対象サービス | 医療交通費や温泉療養、眼鏡や歯科治療の費用とそれらの償還について具体的に説明します。 |
| 📑 行政手続き | 償還を受けるための手続き（医療費請求書や保険証の利用）を紹介し、オンライン管理の重要性についても触れます。 |
| 🆘 例外と補完的な健康保険 | 社会保険が全額カバーしない給付について触れ、補完保険による残った費用軽減の役割について説明します。 |
フランスの社会保障は健康保護と福祉の面で重要な役割を果たしています。償還の仕組みを理解することは、健康システムを効果的に利用するために不可欠です。本記事では、社会保障の償還の基本について概観します。
社会保障の仕組み
社会保障制度は、連帯に基づき、労働者の保険料が医療サービスを資金援助します。被保険者は自分の医療費に応じて償還を受けます。
医療給付の償還対象
社会保障は、幅広く診察、医薬品、入院などの給付をカバーし、その償還率は各種により異なります。
医療相談
一般医や専門医への相談は<部分的に償還されます。償還率は、連携されたケアの経路を守ることによって最大化されます。もし、総合医にかかる場合、基本料金は26.50ユーロで、社会保障はこの金額の70%、すなわち18.55ユーロを償還します（自己負担1ユーロも追加）。専門医の料金は異なる場合がありますが、償還率は類似しています。ケアの道筋を守り、担当医を通じて受診することで最高の償還率を得ることができます。
医薬品
医薬品は、その医療の有用性に応じて複数のカテゴリーに分類され、償還率は15%から100%まで変動します。白ラベルの薬は65%、青ラベルは30%、オレンジラベルは15%の償還です。必要不可欠と認められ、高価な薬は償還率100%となる場合もあります。償還を受けるには、医師の処方と社会保障のリストに掲載される必要があります。この分類は、公共の健康にとって最も重要な薬の優先順位付けに役立ちます。
入院
入院費用もカバーされ、治療や外科手術も含まれます。償還率は最大80%までで、追加費用も必要となる場合があります。例として、公立病院や認可されたクリニックでの入院の場合、社会保障は80%の入院費を償還します。残りの20%、いわゆる<自己負担額は、補完保険で賄うことができます。24時間を超える滞在の場合、日額の入院基本料も発生します。特定の手術費用は、契約内容次第で全額または一部がカバーされることもあります。
その他の償還対象サービス
交通費
医療交通費は65%償還されますが、特定のケース（例：長期疾病に関する交通、ALD）では100%まで償還されることもあります。対象となる交通手段は、救急車、認可されたタクシー、軽車両などで、医療目的の移動をカバーします。
温泉療養
療養温泉の費用は、治療費の65%、交通費と宿泊費は条件次第で100%償還されます。療養は医師の処方を受け、認可された施設で行われた場合のみ対象となります。
眼鏡とレンズ
眼鏡やレンズなどの光学機器は償還率が非常に低いです。例：眼鏡（フレームとレンズ）は、社会保障の償還基準の60%が支払われますが、実際の費用はそれを超えることも多いです。より良い補償を得るには、追加の健康保険の加入が必要です。
歯科治療
歯科治療は診察や矯正、義歯において一部償還されます。償還率は治療の種類によって異なります。例：歯のクリーニング（デタルタリング）は70%償還され、基本料金は28.92ユーロなので約20.24ユーロです。義歯（クラウンなど）は120ユーロの70%償還で、84ユーロとなります。
社会保障の給付内容と償還基準一覧表
| 給付の種類 | 償還基準（BRSS） | 社会保障の償還率 | 社会保障による償還金額 |
|---|---|---|---|
| 一般医の診察（セクター1） | 26.50ユーロ | 70% | 18.55ユーロ |
| 専門医（セクター1） | 30.00ユーロ | 70% | 21.00ユーロ |
| 専門医（セクター2） | 23.00ユーロ | 70% | 16.10ユーロ |
| 眼鏡（フレーム） | 2.84ユーロ | 60% | 1.70ユーロ |
| 眼鏡（レンズ・シンプル） | 6.25ユーロ | 60% | 3.75ユーロ |
| 眼鏡（レンズ・複雑） | 24.54ユーロ | 60% | 14.72ユーロ |
| 歯科クラウン | 120.00ユーロ | 70% | 84.00ユーロ |
| 歯のクリーニング | 28.92ユーロ | 70% | 20.24ユーロ |
| 矯正治療（半年ごと） | 193.50ユーロ | 100% | 193.50ユーロ |
| 白ラベル薬 | 変動（例：10.00ユーロ） | 65% | 6.50ユーロ |
| 青ラベル薬 | 変動（例：10.00ユーロ） | 30% | 3.00ユーロ |
| オレンジラベル薬 | 変動（例：10.00ユーロ） | 15% | 1.50ユーロ |
| 入院費用（1日あたり） | 20.00ユーロ | 80% | 16.00ユーロ |
| 交通費 | 変動 | 65% | 変動 |
| 温泉療養費 | 変動 | 65% | 変動 |
| 補聴器（クラス1） | 400.00ユーロ | 60% | 240.00ユーロ |
| 整形靴（サイズ≥ 37） | 28.86ユーロ | 60% | 17.30ユーロ |
行政手続き
償還を受けるには医療費請求書や保険証を提出する必要があります。手続きは、健康保険のウェブサイトからもオンラインで可能です。必要な書類や手続きの詳細について解説します。
医療費請求書
医療費請求書は、受診した医師や医療専門家から受け取る書類です。必要な情報が記載されており、これを整えて保険金受取窓口へ提出します。書類に記入と署名が必要です。
保険証
保険証は、償還手続きを簡便にするための重要なツールです。提出によりオンラインでのやりとりが可能となり、償還も迅速になります。
オンライン手続き
健康保険のサイトを利用すれば、オンラインで手続きや確認、書類のダウンロードなどが行えます。アカウントにログインし、次のサービスを利用できます：
- 償還状況の確認 : 最近の償還や医療履歴を確認できます。
- 書類のダウンロード : 保険証明書や医師の紹介状などをダウンロード可能です。
- 質問と回答 : よくある質問のコーナーもあります。
事前同意（エンタント）
特定の診療や治療については、事前に保険会社の承認を得る必要があります。医師が事前同意申請書を記入し、保険会社宛に送ることで、承認されれば、その後の治療費が保障されます。高額治療や特殊な内容の場合に特に推奨される手続きです。
後払い制度（ティア・ペイアン）
この制度は、診療や薬局での購入時に費用を前払しなくて済む仕組みです。特定の対象者（例：CMU-C、長期疾病患者など）が利用可能で、医療従事者と保険会社が直接支払いを行います。
ヨーロッパ健康保険カード（CEAM）
ヨーロッパ内での医療サービスを受ける場合、ヨーロッパ健康保険カードを提示すれば、その国の法令に従った医療費の扱いを受けられます。このカードは無料で、1年間有効です。渡航前に、保険会社で取得を推奨します。
処方箋
特定の医薬品や治療については、処方箋が必要です。医師の診察後に発行され、薬局で提出することで、償還対象となる場合があります。高価な薬や特殊療法では、必ず処方箋の提示が求められます。正確で見やすい記入を心掛け、遅れやすい償還を避けましょう。
例外と補完的な健康保険
一部の給付は社会保障から全額償還されません。追加の健康保険に加入することで、残りの費用をカバーできます。これらの保険は、医療費の負担軽減に重要な役割を果たします。
全額償還されない給付
多くの医療行為は、社会保障から全額償還されません。例：専門医の診察、複雑な歯科治療、光学機器などは高額になりやすく、社会保障の償還率は低く設定されています。セクター2や3の医師の追加料金や、一部の医薬品、特定の治療も一部償還に留まります。
健康保険の役割
補完保険は、社会保障の償還と実際の医療費との差額を埋める役割を果たします。必要に応じて、全額または一部を負担して、より高額な医療費や特殊治療、眼鏡、レンズなどをカバーします。加入によって、償還額が増え、自己負担額を減らせます。
補完保険の種類
さまざまなタイプの補完保険があり、加入者のニーズに応じて選べます：
- Mutuelles（相互保険会社）：非営利の組織で、補完健康保険の契約を提供します。連帯の原則に基づき、加入時に医療選抜はありません。
- 保険会社：多様な補完保険契約とプランを扱い、個別のニーズに応じて選べます。
- 予防機関：企業と連携し、集団契約制の保険を提供します。多くの場合、条件が有利です。
補完保険の選び方
最適な補完保険を選ぶには、市場のさまざまなプランを比較検討することが重要です。考慮ポイントは以下の通りです：
- カバレッジ範囲：重要な医療費用をカバーしているかを確認します。
- 料金：プランごとのコストを比較し、内容と価格のバランスを評価します。
- 自己負担期間：一定の待機期間（キャレンス期間）が設けられることもあります。
- 追加サービス：ティア・ペイアンが可能なサービスや、提携医療ネットワーク、予防アドバイスなども確認します。
償還例
以下は、一般的な医療費と補完保険有無による償還例です：
専門医の診察
- 実費：50ユーロ
- 社会保障償還額：26.50ユーロの70%、すなわち18.55ユーロ
- 自己負担額（補完保険なし）：32.50ユーロ
- 自己負担額（補完保険あり）：0ユーロ（100%負担分を補填）
歯科治療
- クラウン費用：500ユーロ
- 社会保障償還額：120ユーロの70%、すなわち84ユーロ
- 自己負担額（補完保険なし）：416ユーロ
- 自己負担額（補完保険あり）：200ユーロまで（補完保険の範囲次第）
光学機器
- 眼鏡（フレーム＋レンズ）：300ユーロ
- 社会保障償還額：60%の2.84ユーロ（フレーム）＋60%の8.29ユーロ（レンズ）＝6.68ユーロ
- 自己負担額（補完保険なし）：293.32ユーロ
- 自己負担額（補完保険あり）：100ユーロまで（保険の内容次第）
償還率一覧表
一般医療保険
| 給付の種類 | 償還率 |
|---|---|
| 医師および医療補助スタッフの報酬 | 70% |
| 検査・検査結果 | 60% |
| 白ラベル医薬品 | 65% |
| 青ラベル医薬品 | 30% |
| オレンジラベル医薬品 | 15% |
| 光学装置、補装具、義肢義足 | 可変 |
| 入院費 | 80% |
| 交通費 | 65% |
| 温泉療養 | 65% |
高齢者支援基金（FSV）または高齢者支援手当（Aspa）
| 給付の種類 | 償還率 |
|---|---|
| 医師および医療補助スタッフの報酬 | 100% |
| 検査・検査結果 | 100% |
| 白ラベル医薬品 | 100% |
| 青ラベル医薬品 | 100% |
| オレンジラベル医薬品 | 100% |
| 光学装置、補装具、義肢義足 | 100% |
| 入院費 | 100% |
| 交通費 | 100% |
| 温泉療養 | 100% |
アルザス・モゼル地方制度
アルザス・モゼル地方制度の償還率は特有であり、regime-local.frのウェブサイトの「Remboursements」セクションで確認可能です。
鉱山保険
| 給付の種類 | 償還率 |
|---|---|
| 医師および医療補助スタッフの報酬 | 100% |
| 検査・検査結果 | 100% |
| 医薬品 | 100% |
| その他の医療費 | 100% |
| 入院費 | 100% |
| 交通費 | 100% |
| 温泉療養 | 100% |
鉱山保険の償還率の詳細については、鉱山保険の通知書を参照してください。
まとめ
社会保障の償還の基本を理解することで、医療費の節約と制度の利用を最大化できます。適切な手続きを行い、償還率を把握することで、医療費の管理がより効果的に行えます。
さらに詳しく
Entraîne-toi avec nos Quiz de révision
Fini les lectures passives. Pour retenir les notions clés du BTS Assurance, teste-toi ! Inscris-toi pour recevoir 1 quiz par jour directement dans ta boîte mail.
