Les acquis de la sécurité sociale — Cous BTS Assurance

Les acquis de la sécurité sociale — Cous BTS Assurance

Un acquis est la couverture partielle d’un besoin pris en charge par le système de la Sécurité sociale. On parle du régime de référence à toute couverture de besoin.

Les acquis ou garanties légales prennent la forme de prestations. Cette prestation revêt la forme d’une somme versée par un organisme.

Les différentes prestations de l’assurance maladie

On distingue deux sortes de prestations dans l’assurance, les prestations en :

  • nature des régimes obligatoires
  • espèces des régimes obligatoires.

Prestation en nature

Correspondent à tous les frais pour se soigner(consultation, hospitalisation…)

Prestation en espèces

Correspondent à un versement d’une prestation pour compenser une perte de revenu lié à un accident de travail, arrêt de travail, invalidité…

Les prestations en nature de l’assurance-maladie (AM) assurent le remboursement total ou partiel des frais médicaux engagés. Ce remboursement peut être pour l’assuré lui-même ou pour ses ayants droit. Il faut que l’objet du remboursement soit lié à une maladie ou à un accident (autre qu’un accident du W) ou à une déficience de l’organisme.

Quand on parle de prestations en nature = on parle de remboursement de frais de santé.

Le principe indemnitaire

Fondé sur le principe indemnitaire (art L121-1 code des assurances) donc ne doit pas excéder le montant des frais (le recours subrogatoire est possible). S’il y a des frais de 20€ le remboursement de la SS doit être < ou = à 20€.

D’après l’article L132-2 du code de la SS, une fraction du tarif établi pour les prestations en nature est laissée à la charge de l’assuré.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires éventuels restent à la charge des assurés sociaux ne bénéficiant pas d’une complémentaire santé.

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