La sécurité sociale — CPAM — Cours BTS Assurance

La sécurité sociale — CPAM — Cours BTS Assurance

La CPAM est la caisse primaire d’assurance maladie. Elle permet le remboursement de certains frais de santé.

Comment fonctionne la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale est au cœur de la protection sociale française. Par le biais de ses différents acteurs, elle redistribue environ 25 % de la richesse nationale (PIB). Le régime général de la sécurité sociale couvre 83 % de la population française.

Régime général

Dans le régime général, nous retrouvons 4 organismes :

  • L’assurance maladie avec 102 CPAM en France et 5 CGSS (Caisse Générale de Sécurité Sociale) dans les DOM-TOM
  • les allocations familiales avec la aussi 102 caisses d’allocations familiales (CAF)
  • l’assurance retraite avec 16 caisses régionales avec 4 CGSS
  • l’assurance-chômage avec
    • 22 URSSAF (union de Recouvrement pour la Sécurité sociale et les Allocations familiales)
    • 4 CGSS dans les DOM-TOM.

Régime agricole

Dans le régime agricole, nous retrouvons 1 organisme qui est la MSA (Mutualité sociale agricole) couvrant 5 % de la population et comptant 35 caisses en France. Ce régime accompagne les exploitants, les salariés agricoles et les entreprises agricoles.

Dans le régime des indépendants, nous retrouvons 1 organisme qui est le RSI (régime social des Indépendants) couvrant 5 % de la population. Ce régime s’adresse aux artisans, aux commerçants et aux professions libérales.

Enfin, le dernier régime est le régime spécial couvrant 7 % de la population couverte. Ce régime regroupe les fonctionnaires de la SNCF, EDF, ENGIE (anciennement GDF), les employés et clerc de notaire, les mines, les cultes…

Comment est financée la sécurité sociale ?

3 groupes d’acteurs financent la sécurité sociale :

  • Les travailleurs versent environ 15,9 % de leur salaire brut chaque mois
  • Les entreprises reversent environ 29 % des salaires bruts versés
  • L’État reverse une partie des impôts collectés avec les taxes sur le tabac et l’alcool.

Les cotisations des travailleurs et des entreprises financent la sécurité sociale à hauteur de 91 % pour

  • l’Urssaf,
  • le RSI
  • la MSA.

L’État finance les 9 % restant de la sécurité sociale.

L’assurance-maladie (CPAM, RSI, MSA) correspond à 40,45 % des dépenses de la Sécurité sociale.

La retraite (assurance retraite, RSI, MSA) correspond à 45,73 % des dépenses de la sécurité sociale.

La famille (CAF, le RSI et la MSA) correspond à 11,12 % des dépenses de la sécurité sociale.

Les accidents du travail et les maladies professionnelles (CPAM, MSA) correspondent à 2,7 % des dépenses de la sécurité sociale.

Comment l’assurance-maladie rembourse-t-elle les assurés ?

Il faut savoir que dans la majorité des cas l’assurance-maladie ne remboursera pas la totalité de vos prestations. Les prestations englobent les soins (consultation, détartrage…) ou les médicaments. Dans le cas d’un accident ou maladie du travail, la sécurité sociale remboursera à 100 % les prestation.

Pour être remboursé de vos consultations chez le médecin ou de vos médicaments en pharmacie, il suffit de présenter une carte vitale.

Une feuille de soins informatisée est alors transmise en télétransmission à la caisse d’assurance-maladie. La CPAM se charge alors d’effectuer le remboursement.

Il existe une base de remboursement fixée par une convention entre les professionnels de santé. L’assurance-maladie ne prendra pas en charge les dépassements d’honoraires.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un généraliste, donc la base est de 25 €. Sur ces 25 €, la sécurité sociale remboursera 70 % si vous êtes allé auprès de votre médecin traitant. Dans le cas contraire, où vous n’aurez pas fait appel à votre médecin traitant, la sécurité sociale ne remboursera que 30 %.

Comment fonctionne la CPAM en france

Bien trop souvent assimilée et confondue avec la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie n’en représente pourtant qu’une partie.

Qu’est-ce que la CPAM ?

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) est un organisme rattaché à la Sécurité sociale. Les CPAM sont des organismes locaux du régime général. Elles sont les interlocutrices incontournables des assurés du régime général au niveau local. Ce sont l’intermédiaire entre les assurés et l’Assurance Maladie. Il existe 102 CPAM en France métropolitaine.

Avant sa création en 1945, toutes les assurances de personnes (maladie, retraite, maternité…) étaient distinctes. La création des CPAM a permis de fusionner toutes les anciennes assurances et rendre les soins accessibles pour tous.

Selon les professions, il existe différents régimes : le régime général (salarié du secteur privé), le régime agricole (agriculteur) et le régime des indépendants (travailleurs non-salariés).

Le régime général de l’assurance-maladie couvre environ 57 millions de personnes à travers tout le territoire français.

À quoi sert la CPAM ?

Une ordonnance de 1967 a instauré la séparation de la Sécurité sociale en branches autonomes, à savoir la branche maladie, la branche famille et la branche vieillesse.

Les CPAM couvrent 5 risques qui sont :

  • la maladie
  • la maternité,
  • l’invalidité,
  • le décès,
  • Les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Les CPAM sont chargées de :

  • Affilier les assurés sociaux à l’Assurance Maladie
  • Gérer leur droit à cette assurance-maladie
  • Traiter les feuilles de soins des assurés sociaux, mais également la télétransmission des décomptes remboursements aux mutuelles et assurances complémentaires santé.
  • Assurer le service de prestations dont : le remboursement des frais médicaux selon le pourcentage de remboursements accordés, le paiement des indemnités journalières, l’avance des frais médicaux pour ceux qui bénéficient de la CMUC (Couverture Maladie universelle complémentaire qui est gratuites et réservé aux personnes ayant très peu de revenus)
  • Mettre en place chaque année un plan d’action en termes de gestion du risque avec les professionnels de santé
  • Améliorer les politiques de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, etc.) afin de réduire les dépenses de santé et ainsi de sauvegarder le budget de l’assurance-maladie
  • Proposer des aides individuelles aux assurés et des aides collectives à des associations dans le cadre d’une politique sanitaire et sociale

L’assurance-maladie rembourse la majeure partie de la population. Cependant, ce régime peut créer un déficit financier, car comme la population à des avantages, elle connaît beaucoup moins d’hésitation avant de consulter un médecin, surtout pour des choses bénignes.

Chiffre de l’assurance maladie

De 2002 à 2018, l’assurance-maladie a été déficitaire chaque année avec pic record de 23,9 milliards d’euros de déficit en 2010. De 2010 à 2019, le déficit a réussi à se réduire petit à petit pour atteindre en 2018 un déficit de 700 millions d’euros. Nous sommes bien loin de la période 2010 !!

La réduction du déficit de l’année 2017 à l’année 2018 a été spectaculaire avec un redressement de 4,2 milliards.

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