Remboursement de la SS et de la complémentaire santé

Remboursement de la SS et de la complémentaire santé

Savez-vous comment est calculé le remboursement de la SS pour les frais de santé ? Vous trouverez des exemples détaillés avec la méthode pour réussir tout vos calculs.

Déterminer les sommes remboursées par la sécurité sociale et la complémentaire santé

La sécurité sociale permet de rembourser une partie de nos frais liés à la santé. Ce type de remboursement se nomme les acquis. Toutes les personnes qui résident en France ont la possibilité de bénéficier de ces remboursements.

Nous pouvons retrouver deux différentes formes de remboursement.

Pour toutes les dépenses de santé comme la consultation chez le médecin, les médicaments, on parle de prestation en nature.

Pour les indemnités liées à une perte de salaire pour maladie, accident de travail, on parle d’indemnité en espèce.

Dans cet article nous verrons le premier type de remboursement, la prestation en nature.

Identifiez les types de prestations

La première étape que vous devez faire en cas de prestation en nature est d’identifier les différentes prestations. Vous pourrez déjà penser aux participations aux frais qui ne seront pas remboursés par la sécurité sociale.

Il ne faut pas oublier que la participation aux frais d’un montant de 1 € pour une consultation et de 0,5 € par boîte de médicament. La seconde étape de réaliser un tableau pour vous permettre de mieux vous organiser et donc de ne pas vous perdre dans vos prochains calculs.

Prestation en nature = remboursement des consultations, médicaments…

Faire un tableau pour s’organiser

J’ai réalisé un document qui vous aidera à calculer les remboursements effectués par la sécurité sociale et par la complémentaire santé. Cette méthode de calcul est très simple à mettre en place et vous gagnerez beaucoup de temps sans vous perdre dans vos calculs.

Je vous conseille d’utiliser ce tableau lors du calcul d’une indemnité, cela vous simplifiera la tâche et vous ne serez pas perdu dans vos calculs.

Remboursement de la SS

Calculs remboursement sécurité sociale et complémentaire santé

Les médicaments ne sont pas remboursés de la même façon, certains sont remboursés à 30 % d’autre à 60 % ; il faudra bien lire vos sujets pour déterminer le pourcentage de remboursement.

Pour chaque hospitalisation, il ne faudra pas oublier la chambre particulière à 18 € par jour qui n’est pas remboursée par la sécurité sociale

Le parcours de soins coordonné (PSC) et hors parcours de soins coordonné (HPSC)

La sécurité sociale rembourse une partie de la base, cette base est disponible sur le site Ameli.

Par exemple la base de remboursement pour une consultation en 2019 est de 25 €.

Si l’assuré suit le parcours de soins coordonné, c’est-à-dire consulte sont médecin traitant, alors la sécurité sociale remboursera 70 % du forfait soit (25*0,7=17,5 €), mais il ne faut pas oublier de retirer les 1 € de participation aux frais. Au final la sécurité sociale remboursera 16,5 € sur les 25 € du prix de la consultation.

S’il est hors parcours de soins coordonné alors la SS remboursera seulement 30 %. Une personne étant hors de parcours de soins coordonnée signifie que l’assuré a consulté un médecin qui n’était pas son médecin traitant. Le montant remboursé sera de (25*0,3 = 7,5), mais il ne faut pas oublier de retirer les 1 € de participation aux frais. Au final la sécurité sociale remboursera seulement 6,5 € sur le prix total de la consultation. Le reste pourra être pris en charge par la complémentaire santé.

Complémentaire santé

Il faut qu’une complémentaire santé vous proposant une garantie à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) ne rembourse pas les 100 % des frais, mais seulement le complément que la SS n’aura pas remboursé, soit seulement 30 % de la BRSS.

Dans le cas d’un parcours de soins coordonné, l’assuré ayant une mutuelle proposant une garantie à hauteur de 100 % n’aura aucun reste à charge.

Dans les tableaux de garantie des complémentaires santé, vous trouverez 3 différentes formes de remboursement :

  • en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS)
  • sous une somme d’argent
  • aux frais réels = les frais engagés seront les frais remboursés

La complémentaire ne rembourse pas 100 %, mais seulement 30 % pour compléter les 70 % de la sécurité sociale

Comment calculer un remboursement d’une mutuelle quand la garantie est supérieure à 100 % ?

Pensez toujours que l’indemnisation sera indemnitaire donc la somme remboursée ne pourra jamais être supérieure à la somme des dépenses.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un spécialiste d’un montant de 45 €, la complémentaire rembourse à hauteur de 200 % et il est en parcours de soins coordonné soit un pourcentage de remboursement de 70 %.

  1. Il faut tout d’abord calculer le montant que la SS va rembourser selon la base de remboursement. (cf. colonne SS du tableau)
  2. La garantie étant de 200 %, c’est comme si on multipliait le montant de la base de remboursement par 2. Sois 25*2=50 €.
  3. Comme nous pouvons le voir, le montant du remboursement est supérieur au montant dépensé. Dans ce cas-ci, il faut prendre le montant des frais engagés soit 45 € pour nous permettre de rester dans le principe indemnitaire.
  4. Le montant remboursé par la complémentaire sera de 45-17.5=27,5 €

La complémentaire ne prendra pas en charge les 1 € de participation aux frais. C’est pour cela que l’on enlève le remboursement de la SS de 17,5 € et non de 16,5 €.

tableau de calcul des remboursement de santé.

Les choses à absolument retenir

  • Les 1 € de participation aux frais pour les consultations et 0,5 € par boîte de médicaments
  • Le principe indemnitaire : l’assuré ne doit pas s’enrichir.
  • La chambre particulière en cas d’hospitalisation (18 € par jours)

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