Les contrats solidaires et responsables

Les contrats solidaires et responsables

Contrat complémentaire santé solidaire et responsable. Nous allons voir dans cet articles deux différents contrats, les contrats solidaires et responsables.

On retrouve ce type de contrat en assurance de personne, et plus particulièrement pour les contrats de complémentaire santé.

I/Les contrats complémentaire santé solidaire

Une complémentaire santé solidaire respecte 2 points importants :

Il n’y a aucune sélection médicale à la souscription (pas de questionnaire médical).

Le montant des cotisations n’est pas fixé et n’évolue pas en fonction de l’état de santé du patient.

La complémentaire santé solidaire est une aide pour payer les dépenses de santé. Il ne requiert aucun questionnaire médical et les cotisations des garanties d’assurance maladie ne se fixent pas en fonction de l’état de santé de l’assuré.

Les contrats solidaires

Pour avoir accès à cette aide, il faut remplir deux conditions :

  • L’assuré doit s’inscrire au régime général de la sécurité sociale
  • L’assuré ne doit pas dépasser le plafond de ressources.

Selon les ressources, la complémentaire santé solidaire peut

n’avoir aucun coût, donc les assurés ne payeront pas de cotisation ou peut avoir un coût de 1 € par jours et par personne

Comme toute complémentaire, elle permet de couvrir les dépenses de santé pour l’ensemble des personnes inscrites sur le contrat.

Les interventions de santé classique comme la consultation d’un médecin, d’un dentiste, d’un kinésithérapeute ou encore le montant des médicaments sont entièrement prises en charge. L’assuré ne payera aucuns frais pour ces interventions.

Il est possible dans certaines situations que l’assuré ne paye pas non plus les prothèses dentaires et auditives, les lunettes ou encore pour les dispositifs médicaux comme les fauteuils roulants, béquille…

Les médecins, dans le cas d’un contrat solidaire, ne peuvent pas demander de dépassement d’honoraires sauf si l’assuré a des demandes particulières non justifiées.

II/Les contrats d’assurance santé responsable

Le contrat responsable est entré en vigueur au 1er janvier 2006.

Le contrat santé responsable a pour objectif d’inciter l’assuré à adopter un comportement raisonnable, par exemple : choisir un médecin traitant référent, respecter le parcours de soins coordonnés (le fait de désigner un médecin traitant)…

Un contrat responsable est un complémentaire santé respectant un cahier des charges fixé par décret. Ce cahier des charges comprenant des garanties planchers (minimales) ainsi que des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins (optique, dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents à l’OPTAM, aides auditives).

Aujourd’hui, la plupart des contrats santé proposés par les organismes assureurs sont des contrats de complémentaires santé responsables.

Le contrat responsable prend en charge :

  • le ticket modérateur (à l’exception des cures thermales et des médicaments remboursés à 1 ou 30 %) ;
  • le forfait hospitalier journalier (sauf MAS et EHPAD) ;
  • deux actes de prévention annuels (vaccins, bilans, dépistages…) ;
  • le panier 100 % santé (ou Reste à charge zéro, RAC 0).

Les contrats responsables et solidaires proposent une nouvelle prise en charge des frais d’optique, instaurant des planchers et plafonds selon le degré de correction dans la limite d’un équipement (une monture et deux verres) par période de deux ans.

Le remboursement des dépassements d’honoraires est quant à eux soumis à plafond, voire exclu du dispositif.

III/Les chiffres clés de la complémentaire santé solidaire et responsable

95 %. C’est la part des complémentaires santé respectant les critères du contrat responsable et solidaire.

470 €. C’est le plafond de remboursement d’une paire de lunettes avec des verres simples.

46 €. C’est le montant au-delà duquel la consultation d’un médecin est à la charge exclusive du patient (pour une consultation dont le tarif « Sécu » est à 23 €).

2,8 milliards €. C’est la somme des dépassements d’honoraires en 2015. 70 % reste à la charge des patients, tandis que 30 % étaient remboursés par les complémentaires santé.

9 %. C’est la part des médecins qui pratiquent des dépassements au-delà de 100 % du tarif « sécu ».

74 %. C’est la part des adhérents qui avaient déjà un taux de couverture des dépassements d’honoraires inférieur ou égal à 100 %, avant la réforme des contrats responsables.

Source : SNIIRAM 2013/calculs FNMF/DREES contrats les plus souscrits 2013

Vous savez désormais le fonctionnement des contrats solidaires et responsables.

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