Le système de santé français — Cours BTS Assurance

Le système de santé français — Cours BTS Assurance

Quelques dates clefs :

Nous allons voir dans cet article le fonctionnement du système de santé français.

1789 : nationalisations des hospices et hôpitaux ; santé = affaire d’État

1945 : création de l’organisation de la SS

2000 : création de la CMU (couverture maladie universelle) et carte vitale pour les 16 ans et +

2004 : réforme de l’assurance-maladie.

Elle adopte une organisation mixte qui repose :

  • sur des régimes sociaux liés à une activité professionnelle avec une harmonisation du régime général de la SS
  • d’un droit individuel lié à la protection.

On distingue 4 grands régimes d’assurance-maladie :

  • les travailleurs salariés sont le régime général représentant à peu près 83 % de la population.
  • les travailleurs non-salariés (TNS) : professions indépendantes, artisans, commerçants, industriels, professions libérales = RSI ; régime social des indépendants (5 %)
  • les travailleurs agricoles = RSA ; mutuelle sociale agricole (5 %)
  • les autres salariés : banque de France, Assemblée nationale, sénat, RATP, SNCF = régimes spéciaux.

Les individus non actifs sont également couverts (CMU : couverture maladie universelle).

Fonctionnement du système de santé

Le fonctionnement du système de santé repose sur le partage des compétences entre l’État et des entités qui restent sous le contrôle de l’État.

La notion de parcours de soin coordonné (PSC) du patient et l’obligation de choisir un médecin généraliste référent « le médecin traitant »

PSC : l’usager est incité à consulter d’abord son médecin traitant avant d’aller voir un spécialiste ou un autre médecin. Il sera libre de le faire, mais il sera remboursé à un taux inférieur au taux habituel. En PSC, la consultation sera remboursée à 70 % alors que hors parcours de soin coordonné (HPSC) elle ne sera remboursée qu’à hauteur de 40 %.

En France la prise en charge des frais individuels de santé associe :

  • une part publique allouée par les caisses d’assurance-maladie obligatoire (SS, RSI, MSA) avec application du Tiers payant.

Régime de SS (État) ; application du Tiers payant : le patient ne débourse rien et le professionnel de santé c.-à-d. le médecin est directement remboursé par la caisse d’assurance-maladie.

  • une autre part prise en charge par les mutuelles, les organismes de prévoyance (arrêt de travail, invalidité, décès) et assurances privées

Complémentaire santé (organisme privé) ; application du ticket modérateur : part non remboursée qui reste à la charge de l’assuré et qui vise à le responsabiliser pour éviter de faire des excès de santé.

  • éventuellement le reste à charge (à charge de l’assurer).

L’État planifie et organise l’offre des biens et des prestations sanitaires.

Il intervient :

  • dans le financement des soins
  • dans la production des soins
  • en favorisant une couverture homogène du territoire et une interaction des différents acteurs du secteur.

Facteurs expliquant la croissance des dépenses.

  • une population qui vit de plus en plus longtemps et dont le vieillissement entraîne une augmentation des dépenses de santé
  • un recours aux soins plus fréquent
  • des soins coûteux pour des maladies plus difficiles à soigner
  • une médecine qui s’est fortement modernisée et qui devient de plus en plus coûteuse.

Objectif d’une meilleure organisation

  • une meilleure organisation du système avec un parcours de soin coordonner (PSC) + un dossier médical
  • détecter les fraudes : fraudes d’ordonnance, de résidence, contrôle des arrêts de travail
  • une prise en charge renforcée : instauration d’une nomenclature visant à mieux rembourser les traitements les plus efficaces
  • action de prévention à mener : dépistage, cancers, etc.

Vous connaissez désormais le fonctionnement du système de santé français.

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